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Krankheitsbild

Tuberkulose bedingte Kavernen (Foto: DZK/Lungenklinik Heckeshorn)

Das Eindringen der Tuberkulosebakterien über die Atemwege verursacht in der Lunge eine für diese Krankheit typische Reaktion. Es kommt zunächst zu einer unspezifischen Entzündung in der Lunge. Die Bakterien können gleichzeitig auch über die Lymphbahnen in die umliegenden Lymphknoten oder über die Blutbahnen in andere Organe verschleppt werden, wo sich weitere Entzündungsherde bilden können.

Vom ImmunsystemImmunsystem
Das körpereigene Abwehrsystem besteht aus drei Funktionskreisen:
(1) Knochenmark als Bildungsort für Immunzellen.
(2) Verschiedene zentrale Immunorgane wie Thymus (Prägung von T-Lymphozyten) und darmnahe Lymphorgane (für die Prägung von B-Lymphozyten).
(3) Sekundäre Lymphorgane wie Milz, Lymphknoten und Mandeln (Tonsillen).
Man unterscheidet die so genannte humorale Abwehr (über die Körperflüssigkeiten mit darin enthaltenen Antikörpern und Faktoren aus dem so genannten Komplementsystem) und die zellvermittelte Abwehr (mit B- und T-Zellen, Makrophagen, Antigen-präsentierenden Zellen, Granulozyten u.a.).
aktivierte Entzündungs- und Abwehrzellen bilden einen Wall um die Erreger und versuchen, sie gegen den Rest des umliegenden Gewebes abzukapseln (GranulombildungGranulombildung
Nach Eindringen von Tuberkulosebakterien in den Organismus versucht die körpereigene Abwehr mit Hilfe komplexer Immunmechanismen diese zu bekämpfen. Es kommt zur Bildung von Granulomen, die aus aktivierten Fresszellen bestehen (d.h. Makrophagen, welche die Erreger in sich aufnehmen), sowie aus den diese umschließenden T-Lymphozyten. Durch spezielle Mechanismen sind die Mykobakterien in erheblichem Ausmaß unempfindlich gegenüber einer intrazellulären Abtötung durch Makrophagen. Sie können in diesen lange Zeit geschützt vor sich hin schlummern und erst zu einem späteren Zeitpunkt wieder aktiviert werden.
).  Im Zentrum eines solchen Walls befinden sich dann neben einigen abgetöteten Tuberkulosebakterien auch ruhende, jedoch vitale Erreger, welche durch die Fresszellen (MakrophagenMakrophagen
Fresszellen des Immunsystems, die in den Lungenbläschen (Alveolen) vielerlei Funktionen erfüllen, zum Beispiel die Reinigung der Lunge, indem sie sich Fremdpartikel (Erreger, Staub, Ruß etc.) einverleiben. Sie sind u.a. aber auch an Entzündungs- und Überempfindlichkeitsreaktionen beteiligt.
) nicht erfolgreich bekämpft werden konnten. Wenn dem Körper eine Eindämmung der Infektion erfolgreich gelingt, liegt eine latente tuberkulöse Infektion vor (LTBI), es kann sich aber auch unmittelbar im Anschluss an die Infektion (Primärtuberkulose) oder erst lange Zeit später eine behandlungsbedürftige Erkrankung (Postprimärtuberkulose) entwickeln (siehe auch "Was ist Tuberkulose?").

Eine gute Abwehrlage kann zum so genannten TuberkulomTuberkulom
Das ist ein größerer tuberkulöser Rundherd, bestehend aus einem zerfallenden Zentrum (aufgrund der besonderen Konsistenz dieses Gewebes wird von „Verkäsung" gesprochen) mit umgebendem Granulationsgewebe. 
führen - einem größeren tuberkulösen Rundherd, bestehend aus einem zerfallenden Zentrum (aufgrund der besonderen Konsistenz dieses Gewebes wird von „Verkäsung" gesprochen) mit umgebendem GranulationsgewebeGranulationsgewebe
Darunter versteht man eine bei Entzündungen und bei der Wundheilung auftretende zellreiche, weiche Gewebsneubildung einschließlich kleiner Wärzchen („Granula").

Findet jedoch keine Abkapselung statt und das käsige, absterbende Gewebe (Gewebsnekrose) im Zentrum des tuberkulösen Entzündungsprozesses gewinnt Anschluss an einen Bronchialast (Bronchus), so kann das keimreiche Material abgehustet werden und es kommt zur Ausbildung von Hohlräumen, den so genannten Kavernen. In diesem Fall liegt eine offene Tuberkulose vor. Die betroffenen Patienten sind als hochinfektiös anzusehen, da sie in aller Regel viele Bakterien abhusten.

Die häufigste Entstehungsort der Tuberkulose ist die Lunge (pulmonale Tuberkulose; in Deutschland 80% der Patienten). Außerhalb der Lunge liegende, extrapulmonale Tuberkulosen betreffen hauptsächlich die außerhalb des Brustraums sitzenden Lymphknoten, das Rippenfell (Pleura) und die Nieren bzw. ableitenden Harnwege (Urogenitaltuberkulose). Weitere, vergleichsweise selten betroffene Organsysteme sind Knochen bzw. Gelenke, Wirbelsäule, Verdauungstrakt sowie Hirnhaut (Meningitis tuberculosa) und das zentrale Nervensystem.

Latente tuberkulöse Infektion & Primärtuberkulose

Der erste Kontakt mit dem M. tuberculosis führt nach durchschnittlich 6-8 Wochen durch  SensibilisierungSensibilisierung
Darunter versteht man eine erhöhte Abwehrbereitschaft gegenüber bestimmten Antigenen (Allergenen), die beim ersten Kontakt mit einer Fremdsubstanz ausgelöst wird und zur Bildung von Antikörpern gegen deren Antigene führt (primäre Immunantwort). Beim nächsten Kontakt mit dem Allergen kann dann eine verstärkte Abwehrreaktion erfolgen unter Bildung großer Mengen von passenden Antikörpern gegen die Substanz-Antigene (sekundäre Immunantwort). Hierzu reicht bereits eine geringe Menge des Allergens aus. Eine Sensibilisierung kann vom Arzt mittels Allergietest (Nachweis von Antikörpern) festgestellt werden. Es kommt aber auch vor, dass sich Menschen sensibilisiert haben, ohne allergische Symptome aufzuweisen.
  spezifischer  T-LymphozytenLymphozyten
Diese Zellen sorgen für die Immunabwehr und sind sogenannte „immunkompetente Zellen“, weil sie die Fähigkeit besitzen, diejenigen Antigene, mit denen sie in Kontakt kommen, individuell zu erkennen und speziell zu bekämpfen. Man unterscheidet B- und T-Lymphozyten
 
  zu einem positiven Tuberkulinhauttest. Ohne gleichzeitigen röntgenologischen Nachweis eines Organbefundes wird dieser Zustand als latente tuberkulöse Infektion (LTBI) bezeichnet. Lässt sich jedoch röntgenologisch in der Lunge ein kleiner Entzündungsherd mit einer örtlich begrenzten Lymphknotenreaktion (Primärkomplex) nachweisen, liegt eine Primärtuberkulose vor. Selten findet sich der Primärkomplex außerhalb der Lunge (z.B. Mandeln, Magen-Darmtrakt). Häufig bestehen keinerlei Symptome, manchmal finden sich jedoch eine leicht erhöhte Körpertemperatur, Husten, Nachtschweiß, Appetitverlust und Abgeschlagenheit. In seltenen Fällen treten rotbläuliche, auf Druck sehr schmerzhafte Knoten an den Streckseiten der Unterschenkel auf. Dieses so genannte Erythema nodosum entsteht aufgrund einer überschießenden Abwehrreaktion des Immunsystems auf die Infektion hin.

Im weiteren Verlauf kann die Primärtuberkulose zu verschiedenen Komplikationen führen. Entsteht beim Einschmelzen der Entzündungsherde (Primärkaverne) eine Verbindung zu den Blut- und Lymphgefäßen, können die Bakterien in andere Regionen streuen und weitere Herde bilden, die später dann Ausgangspunkt für eine Reaktivierung darstellen können. Besteht eine Verbindung der Kaverne zum Bronchialsystem, dann gelangen die Erreger mit dem Husten in die Umwelt und es liegt eine offene Tuberkulose vor, die hochansteckend ist. Falls sich Lungenherde in der Nähe von Blutgefäßen bilden, können sie diese beim Einschmelzen verletzen. Dann kommt es zu blutigem Husten.

Lymphknoten, die im Bereich der Eintrittstellen für die Hauptbronchien (im so genannten Mittelfell bzw. MediastinumMediastinum
Das ist der im Brustkorb gelegene Raum zwischen den beiden Lungenflügeln, in dem die Brusteingeweide untergebracht sind - also das Herz, zugehörige Nerven, Gefäße und Lymphknoten. Die Pleuren (Rippen- und Lungenfell), welche die beiden Brustfellhöhlen mit den Lungenflügeln auskleiden, bilden eine Trennwand zwischen Mediastinum und Lunge. Nach vorne und hinten wird dieser Raum vom Brustbein und der Brustwirbelsäule begrenzt, von oben und unten erstreckt er sich etwa ab Höhe des Schlüsselbeins bis hinunter zum Zwerchfell. 
) liegen, können infolge der Infektion derart anschwellen, dass ggf. ein Bronchus abgedrückt wird (Hiluslymphknotentuberkulose). Eine Minderbelüftung bzw. ein Kollaps der von diesem Bronchus versorgten Lungenareale ist die Folge.

Häufig erkranken Patienten auch an einer Rippenfellentzündung die anfangs manchmal als „trockene" Pleuritis beginnt und mit starken Schmerzen beim Atmen und einem mit dem StethoskopStethoskop
Ein von Laënnec (1819) entwickeltes Gerät zur Untersuchung der Schallphänomene von Organtätigkeiten (neben Lunge zum Beispiel auch Herz oder Darm). 
wahrnehmbaren Pleurareiben während der Atmung einhergeht. Wird bzw. ist die Rippenfellentzündung von Anfang an feucht (Pleuritis exsudativa), bildet sich ein Erguss zwischen dem Rippenfell und der Lunge. Dann lassen zwar die Schmerzen nach, dafür kommt es zu Atemnot - anfangs nur unter Belastung, im fortgeschrittenen Stadium auch in Ruhe.

Die tuberkulöse Lungenentzündung selbst kann als weitere Komplikation mit hohem Fieber einhergehen, da sich nicht selten noch weitere Bakterienarten auf der vorgeschädigten Lunge ausbreiten. Durch Streuung über den Blutweg in verschiedene weitere Organe können Tuberkulosebakterien einen sogenannte Miliartuberkulose verursachen, die aber zum Glück selten ist. Dabei finden sich hirsegroße tuberkulöse Herde in verschiedensten Organen, beispielsweise in Leber, Milz, Niere, Nebennieren, Knochen, Hirnhäuten und in der Aderhaut der Augen. In der Lunge stellen sich die kleinen Herde im Röntgenbild als „Schneegestöber" dar.

Postprimäre Tuberkulose

Dabei handelt es sich in aller Regel um die Reaktivierung bisher ruhender Erregerherde (Granulome) mit noch lebenden Tuberkulosebakterien, die aus der Primärinfektion stammen und über lange Zeit eingekapselt im Körper „schlummerten". Seltener handelt es sich um eine erneute Infektion von außen („exogene Reinfektion"). Meistens betrifft die postprimäre Tuberkulose die Lunge, sie kann aber auch andere (extrapulmonale) Organe befallen. Klassische Orte sind periphere Lymphknoten, das Rippenfell, Niere und ableitende Harnwege, Knochen und Gelenke, seltener andere Organe (Verdauungstrakt, Haut, Hirnhaut, zentrales Nervensystem). Der extrapulmonale Befall kann isoliert auftreten, aber auch hier ist eine Streuung der Erreger oder Miliartuberkulose möglich.

Kommt es in der Lunge durch Einschmelzen des Entzündungsherdes zur Ausbildung von Hohlräumen (Kavernen) mit Anschluss an einen ableitenden Bronchus, so kann erregerhaltiges Material in die Umgebung gelangen - es liegt eine offene, ansteckungsfähige Tuberkulose vor. Aus den Kavernenwänden kann sich in seltenen Fällen später ein so genanntes Kavernenwandkarzinom entwickeln. Werden beim Einschmelzungsprozess Blutgefäße verletzt, kann Bluthusten bis hin zu massiven Lungenblutungen auftreten. Bei ausgedehntem Lungenbefall und narbigen Veränderungen nach Ausheilung kann es zu Atemnot (respiratorischer Insuffizienz) und zu einer Rechtsherzbelastung (Cor pulmonaleCor pulmonale
Der Begriff stammt aus dem Lateinischen (cor = Herz, pulmo = Lunge). Ein Cor pulmonale entwickelt sich auf Grund einer dauerhaften Erhöhung des Blutdrucks im Lungenkreislauf. Ursache sind chronische Lungenerkrankungen (zum Beispiel Lungenfibrose, Lungenemphysem, COPD). Um den Blutkreislauf dennoch aufrechtzuerhalten, muss das Herz folglich einen noch höheren Druck aufbauen. Dies führt zunächst kompensatorisch zu einer Stärkung der Muskulatur der rechten Herzkammer. In fortgeschrittenen Stadien kann die erforderliche Pumpleistung allerdings nicht mehr ausgeglichen werden, so dass sich eine verminderte Herzleistung (Rechtsherzinsuffizienz) als Ausdruck eines Cor pulmonale einstellt.
) kommen.

Wird die Tuberkulose jedoch rechtzeitig erkannt und gut behandelt, heilt sie in aller Regel folgenlos aus. Eine gute Abwehrlage kann zum  Tuberkulom  führen. In der Regel hat der betroffene Patient keine Beschwerden, Tuberkulome sind aber für den Arzt schwierig zu diagnostizieren.