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26.04.2019

Wie latent ist eine latente Tuberkulose?

Nach einer Infektion mit Tuberkulose erkranken nur ganz wenige (latente Tuberkulose). Die Erreger verharren aber in der Lunge und können bei einer Schwächung des Immunsystems reaktiviert werden. Deshalb ist es wichtig, diejenigen Patienten zu identifizieren und chemopräventiv zu behandeln, die ein erhöhtes Risiko für eine manifeste Tuberkulose haben.

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Nur fünf Prozent der Menschen, die sich mit Tuberkel-Bakterien (Mycobacterium tuberculosis) infiziert haben, entwickeln eine behandlungsbedürftige Tuberkulose. Bei den anderen wird der Erreger vom ImmunsystemImmunsystem
Das körpereigene Abwehrsystem besteht aus drei Funktionskreisen:
(1) Knochenmark als Bildungsort für Immunzellen.
(2) Verschiedene zentrale Immunorgane wie Thymus (Prägung von T-Lymphozyten) und darmnahe Lymphorgane (für die Prägung von B-Lymphozyten).
(3) Sekundäre Lymphorgane wie Milz, Lymphknoten und Mandeln (Tonsillen).
Man unterscheidet die so genannte humorale Abwehr (über die Körperflüssigkeiten mit darin enthaltenen Antikörpern und Faktoren aus dem so genannten Komplementsystem) und die zellvermittelte Abwehr (mit B- und T-Zellen, Makrophagen, Antigen-präsentierenden Zellen, Granulozyten u.a.).
(T-LymphozytenLymphozyten
Diese Zellen sorgen für die Immunabwehr und sind sogenannte „immunkompetente Zellen“, weil sie die Fähigkeit besitzen, diejenigen Antigene, mit denen sie in Kontakt kommen, individuell zu erkennen und speziell zu bekämpfen. Man unterscheidet B- und T-Lymphozyten
 
, Zytokinen und NF-alpha) in Schach gehalten. Sie schlummern dann in sog. fibrosierten Granulomen, die in Form eines zufällig entdeckten Tuberkuloms radiologisch in Erscheinung treten können. In solchen Fällen spricht man von einer latenten Tuberkulose (LTBI), Betroffene sind nicht krank und auch nicht infektiös. „Doch wenn das Immunsystem aus irgendwelchen Gründen schwächelt, werden die Erreger reaktiviert und es bildet sich ein verkäsendes Granulom“, berichtet Dr. Pia Hartmann vom Institut für Mikrobiologie der Uniklinik Köln in Ihrem Vortrag auf dem Symposium „Wie latent ist eine latente Tuberkulose?“ am 15.3.19 im Rahmen des Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für PneumologiePneumologie
Die Atemwegs- und Lungenheilkunde (Pneumologie) ist ein Teilgebiet der Inneren Medizin, das sich mit der Vorbeugung, Erkennung und fachärztlichen Behandlung von Krankheiten der Lunge, der Bronchien, des Mediastinums (Mittelfell) und der Pleura (Rippen- und Lungenfell) befasst.
und Beatmungsmedizin (DGP) in München. Erhält solch ein verkäsendes GranulomGranulom
Nach Eindringen von Tuberkulosebakterien in den Organismus versucht die körpereigene Abwehr mit Hilfe komplexer Immunmechanismen diese zu bekämpfen. Es kommt zur Bildung von Granulomen, die aus aktivierten Fresszellen bestehen (d.h. Makrophagen, welche die Erreger in sich aufnehmen), sowie aus den diese umschließenden T-Lymphozyten. Durch spezielle Mechanismen sind die Mykobakterien in erheblichem Ausmaß unempfindlich gegenüber einer intrazellulären Abtötung durch Makrophagen. Sie können in diesen lange Zeit geschützt vor sich hin schlummern und erst zu einem späteren Zeitpunkt wieder aktiviert werden.
Anschluss an einen Bronchus, kann sich eine offene Tuberkulose entwickeln, d.h. der Patient wird dann infektiös.

Wen testen?

Nur wann sollte man wen im Hinblick auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose screenen? „Grundsätzlich sollte man nur dann testen, wenn man bei einem positiven Ergebnis auch behandelt, und nicht einfach so, um die Neugierde zu befriedigen“, so Hartmann. „Intention to screen is intention to treat“. Getestet werden sollten daher nur Personen, die ein erhöhtes Risiko für Tuberkulose haben. Dazu sollte eine Risikoeinschätzung vorausgehen. Ziel ist, durch eine gezielte präventive Therapie eine Reaktivierung potenziell schlummernder Tuberkulose-Bakterien und damit eine manifeste Tuberkulose zu verhindern.

Soll-, Sollte- und Kann-Empfehlungen

Eine strenge Indikation, also eine Soll-Empfehlung für die Testung und eine etwaige Chemoprävention besteht bei:

  • Personen mit engem Kontakt zu einem kulturell oder molekularbiologisch gesicherten, an Lungentuberkulose erkrankten Indexfall,
  • Patienten vor Einleitung bzw. unter einer Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren,
  •  Patienten mit einer HIV-Infektion
  • Patienten mit rheumatoider Arthritis, die TNF-alpha-Inhibitoren oder Basistherapeutika (wie Leflunomid, Ciclosporin und Methotrexat) einnehmen

Eine Indikation nach einer individuellen Risikoabwägung, also eine Sollte-Empfehlung besteht bei:

  • Patienten mit einer schwerwiegenden Grunderkrankung wie Diabetes mellitus, malignen Lymphomen, Leukämien, Kopf-Hals-Karzinomen oder vorbestehender Silikose.
  • Schwangeren, wenn eine kurz zurückliegende Infektion oder eine definierte Immunsuppression, vor allem eine HIV-Infektion vorliegt.
  • Patienten vor einer geplanten bzw. nach einer Organ- oder hämatologischen Transplantation (iatrogene Immunsuppression).

Erwägen i. S. einer Kann-Indikation sollte man darüber hinaus eine Chemoprävention auch bei:

  • Dialysepatienten insbesondere dann, wenn eine weitere Grunderkrankung neben einer Niereninsuffizienz vorliegt,
  • Personen mit einer i.v.i.v.
    Gabe von Medikamenten über eine Vene. Das Gefäß wird dazu mit einer Nadel punktiert. Anschließend wird eine kleine Plastikkanüle in die Vene geschoben und eine Infusion angeschlossen. Sobald diese beendet ist, wird die Plastikkanüle wieder entfernt.
    -Drogenabhängigkeit.

·         Dazu kommen besondere Personengruppen, bei denen eine Chemoprävention ebenfalls erwogen werden sollte, nämlich:

  • Personen, bei denen erfahrungsgemäß eine erhöhte Reaktivierungstendenz besteht, z.B. Personen aus Hochinzidenzländern, 
  •  Personen, die in Justizvollzugsanstalten untergebracht sind,
  • Obdachlose.

„Screening und Chemoprävention sind besonders wichtig bei asylsuchenden Kindern wegen der hohen Progressionsrate“, betont Hartmann. Im Unterschied zu Erwachsenen sollte bei Kindern mit nachgewiesener latenter Tuberkulose (LTBI) immer eine Chemoprävention durchgeführt werden. Die Gründe für diese Empfehlung sind das schnellere Fortschreiten der Erkrankung (höheres Progressionsrisiko, kürzeres Zeitintervall zur Primärinfektion), das geringere Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen und der langfristige Nutzen durch eine frühzeitige Elimination der Erreger.

Quelle: DGP-Kongress Symposium „Wie latent ist eine latente Tuberkulose?“ am 15.3.19 & www.springermedizin.de