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07.10.2021

Weniger ist mehr – bei Lungenkrebs

Ziel der modernen Krebstherapie ist das Erreichen einer optimalen Tumorkontrolle bei möglichst wenig Nebenwirkungen. Eine sehr gute Tumorkontrolle und Lebensqualität nach stereotaktischer Strahlentherapie von kleinen Lungentumoren bei älteren, inoperablen Patienten zeigt die STRIPE-Studie.

LungenkrebsLungenkrebs
Das ist der im Brustkorb gelegene Raum zwischen den beiden Lungenflügeln, in dem die Brusteingeweide untergebracht sind - also das Herz, zugehörige Nerven, Gefäße und Lymphknoten. Die Pleuren (Rippen- und Lungenfell), welche die beiden Brustfellhöhlen mit den Lungenflügeln auskleiden, bilden eine Trennwand zwischen Mediastinum und Lunge. Nach vorne und hinten wird dieser Raum vom Brustbein und der Brustwirbelsäule begrenzt, von oben und unten erstreckt er sich etwa ab Höhe des Schlüsselbeins bis hinunter zum Zwerchfell. 
ist die häufigste krebsbedingte Todesursache in Deutschland. Bei etwa jedem vierten Patienten ist der Tumor selbst in einem frühen Stadium nicht operabel. Ohne lokale Behandlung überlebt aber nur jeder dritte Patient mehr als fünf Jahre. Mit der Hochpräzisionsbestrahlung, auch stereotaktische Bestrahlung (SBRT) genannt, lassen sich sehr gute Heilungsraten erzielen. Die SBRT bietet vielen auch der nicht operablen Patienten eine wichtige Behandlungsalternative, da sie im Gegensatz zur Operation ohne Narkose und nichtinvasiv erfolgen kann.

In der von der Deutschen Krebshilfe geförderten und jetzt abgeschlossenen STRIPE-Studie (siehe  Radiotherapie and Oncology, Online-Veröffentlichung am 6.4.2020) wurden in der Klinik für Strahlenheilkunde des Universitätsklinikums Freiburg unter der Leitung von Prof. Dr. Anca-Ligia Grosu von 2011 bis 2014 100 Patienten mit kleinen Lungentumoren mit Hochpräzisionsbestrahlung behandelt, für die aufgrund hohen Alters oder massiver Begleiterkrankungen die Operation in interdisziplinären Tumorkonferenzen nicht als onkologisch sinnvollste Therapie erachtet wurde oder die die Operation ablehnten. Die Therapieergebnisse und Nebenwirkungen wurden systematisch über 2 Jahre erfasst. Es wurde eine lokale Heilungsrate von 91,8 % Prozent erreicht, was mit den nach operativen Eingriffen beschriebenen Raten vergleichbar ist. Dabei ist die Behandlung selbst für alte und sehr kranke Patienten gut verträglich.

Im Rahmen der STRIPE-Studie wurden zudem alle Patienten vor der Behandlung, sowie 2 und 7 Wochen nach der Bestrahlung, dann 3 monatlich bis etwa 2 Jahre nach Behandlungsabschluss mittels standardisierter Fragebögen zu ihrer Lebensqualität befragt. Dabei zeigte sich, dass die Lebensqualität nach der Behandlung insgesamt stabil bleibt, auch abgefragte Symptome nehmen aus Sicht der Patienten über 2 Jahre kaum relevant zu. Beleuchtet man allerdings nur die Patienten, die ihre Lebensqualität vor der Behandlung als sehr schlecht einstuft hatten, so zeigte sich interessanterweise, dass gerade diese Patienten hinsichtlich ihrer Lebensqualität relevant profitierten. Im Gegensatz dazu gibt es Daten zur Lebensqualität nach der Operation kleiner Lungentumore, die eine starke und zum Teil lang anhaltende Verschlechterung der physischen Funktionen aufzeigen; vor allem Patienten mit Begleiterkrankungen und schlechtem Allgemeinzustand waren hiervon betroffen.

Insgesamt bestätigt die STRIPE-Studie die gute Effizienz und Verträglichkeit der SBRT auch für alte und sehr kranke Patienten und trägt damit zu einer breit fundierten Datenbasis für diese Therapieoption bei. Die STRIPE-Studie ist die erste prospektive Studie, die zeigt, dass Patienten mit initial schlechter Lebensqualität durch die SBRT kleiner Lungentumore bezüglich ihrer Lebensqualität profitieren.

Prof. Dr. Anca-Ligia Grosu, die Direktorin der Klinik für Strahlenheilkunde des Universitätsklinikums Freiburg und Kongresspräsidentin der 27. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie, nimmt die Studiendaten auch zum Anlass, die Standardtherapie bei jüngeren, durchaus noch operablen Patientinnen und Patienten neu zu überdenken: „Die SBRT ist eine elegante Methode, die zu einer exzellenten Tumorkontrolle führt, und zwar ohne relevante Einbußen hinsichtlich der Lebensqualität. Zwar versucht man bei jungen Patienten ‚aus Tradition‘ zuerst, mit Stahl statt mit Strahl zu therapieren, aber angesichts der guten Therapieergebnisse ist das zu hinterfragen. Die Studie deutet darauf hin, dass in dieser Situation die Strahlentherapie eine durchaus vertretbare Alternative zur Operation sein könnte.“

Mit dem Einsatz der Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PETPET
Mit Hilfe von radioaktiv markierten Stoffen wird die Menge an Traubenzucker (Glucose), aus dem die Zellen ihre Energie gewinnen, in einzelnen Hirnregionen bestimmt. Anhand der farblich abgestuften PET-Bilder lässt sich dann darstellen, ob in verschiedenen Hirnzentren unterschiedliche Stoffwechsel-Aktivitäten vorliegen. Insbesondere können sie auch Regionen anzeigen, in denen sich die Aktivitäten verändern, wie zum Beispiel in diesem Fall nach einer  Tabak-Entwöhnungstherapie
 
) können das Zielvolumen der Bestrahlung reduziert und gleichzeitig punktgenau effektivere Strahlendosen verabreicht werden. Eine internationale Studie unter deutscher Federführung zeigte, dass dadurch bei Patienten mit inoperablem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) ein besseres Therapieergebnis erreicht wird: Es kam fast zu einer Halbierung der lokalen Rückfallrate (siehe Lancet Oncology, Online-Veröffentlichung am 12.3.2020).

Bei inoperablem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs stellt die Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie den Therapiestandard dar. Wenn Lymphknoten befallen sind, sich aber keine MetastasenMetastasen
Vom Krebs ausstreuende Tochter-Geschwülste
gebildet haben, ist mit dieser Kombinationstherapie auch eine Heilung möglich. Um möglichst vielen Patienten helfen zu können, wird weiter nach Wegen der Therapieoptimierung gesucht.

„Die Studie hat gezeigt, dass die bestrahlten Bereiche auf die bildgebend nachgewiesene Tumorregion beschränkt werden können, ohne dass vorsorglich weitere Regionen bestrahlt werden müssen. Daraus ergibt sich sogar die Chance auf eine bessere Wirkung der Behandlung, ohne dass mehr Nebenwirkungen riskiert werden“, erklärt Prof. Dr. Ursula Nestle. Wodurch dieser positive Effekt genau zustande kommt, ist Gegenstand weiterer Forschung. Es konnten nach bildgestützter Bestrahlungsplanung höhere Strahlendosen gegeben werden, ohne dass mehr Nebenwirkungen auftraten. Zudem wurde weniger gesundes, nicht tumorbefallenes Gewebe bestrahlt, was nicht nur für die Verträglichkeit der Behandlung, sondern möglicherweise auch für das ImmunsystemImmunsystem
Das körpereigene Abwehrsystem besteht aus drei Funktionskreisen:
(1) Knochenmark als Bildungsort für Immunzellen.
(2) Verschiedene zentrale Immunorgane wie Thymus (Prägung von T-Lymphozyten) und darmnahe Lymphorgane (für die Prägung von B-Lymphozyten).
(3) Sekundäre Lymphorgane wie Milz, Lymphknoten und Mandeln (Tonsillen).
Man unterscheidet die so genannte humorale Abwehr (über die Körperflüssigkeiten mit darin enthaltenen Antikörpern und Faktoren aus dem so genannten Komplementsystem) und die zellvermittelte Abwehr (mit B- und T-Zellen, Makrophagen, Antigen-präsentierenden Zellen, Granulozyten u.a.).
günstiger ist. „Dieses ist ein zunehmend wichtiger Aspekt, da heute die Radiochemotherapie bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs auch mit einer Immuntherapie kombiniert wird“, erläutert DEGRO-Präsident Prof. Rainer Fietkau aus Erlangen. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass bei diesen Patienten mit der Kombination aus zielgerichteter Strahlentherapie und Immuntherapie der Behandlungserfolg weiter verbessert werden kann. Um das Therapiespektrum voll ausschöpfen zu können, seien strahlentherapeutische Verfahren, die das Immunsystem möglichst wenig beeinflussen, daher zu bevorzugen.

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e. V.