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03.06.2019

Stickoxid in der Ausatemluft als Biomarker für Asthma und COPD geeignet

Ein einfacher Test auf erhöhte Stickoxidwerte (FeNO) in der Ausatemluft von Asthma- und COPD-Patienten kann dem Arzt anzeigen, dass die Therapie intensiviert werden muss. Allerdings ist die Messung derzeit noch keine Kassenleistung.

Die Messung von Stickoxid in der Ausatemluft (Exhalat) von Asthma-Patienten ist eine schnelle und kosteneffiziente Methode, um den Nutzen inhalativer Corticosteroide (ICS) einzuschätzen. Doch die GOLD-Leitlinie (Global Initiative for Chronic Lung Disease) und die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma geben sich zögerlich.

Biomarker sind eine gute Sache, meint Dr. Sören Schmidtmann, niedergelassener Pneumologe aus Berlin. Anhand der Eosinophilenzahl im Blut lässt sich beispielsweise die Wahrscheinlichkeit ermessen, dass ein COPD-Patient auf inhalative Steroide ansprechen wird. „Aber wir bekommen das Ergebnis erst am nächsten Tag, wenn der Patient längst zu Hause ist,“ berichtet Dr. Schmidtmann.

Fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid (FeNO) soll das Problem lösen: Es spiegelt die eosinophilen Entzündungsprozesse (Inflammation) in den Atemwegen wider und ist dank Point-of-Care-Geräten sofort zur Hand, ohne den Labormediziner einschalten zu müssen. Sobald der IL-4/13-AntikörperAntikörper
Antikörper werden auch Immunglobuline (Ig) genannt und sind Eiweißstoffe (Glykoproteine), die der menschliche Körper nach Kontakt mit einem Fremdstoff (Antigen) bildet. Diese Antikörper können dann gezielt (in der sogenannten Antigen-Antikörper-Reaktion) an die Antigene binden. Die so entstehenden Immunkomplexe werden dann unschädlich gemacht. Erhöhte Ig-Mengen weisen allgemein auf eine gesteigerte Immunabwehr hin, wie sie bei akuten oder chronischen Infektionskrankheiten (allergischen und parasitären Krankheiten) häufig auftritt. Man unterteilt die Immunglobuline in vier verschiedene Klassen (Ig A, Ig E, Ig G und Ig M). Je nachdem welcher Typ vermehrt vorliegt, erlaubt dies Rückschlüsse auf die vorliegende Krankheit.
Dupilumab für die Indikation Asthma auf den Markt komme, würde der Parameter ohnehin gebraucht. Dann drohe ein Dilemma, denn die Messung ist derzeit keine Kassenleistung.

Asthmapatienten mit hohem FeNO erleiden mehr Attacken und müssen häufiger in die Notaufnahme. FeNO geht beim Th2-getriggerten Asthma in die Höhe, weil die Th2-Zellen das Stickoxid bildende Enzym (die Stickoxid-Synthetase) in den Epithelzellen stimulieren, erklärt Prof. Dr. Marieann Högman von der Universität Uppsala. Erhöhte Werte finden sich aber bereits nach einem Kontakt mit Allergenen (Allergenexposition), wenn noch keine typischen Symptome vorliegen. Außerdem lässt sich der Parameter FeNO nutzen, wenn man an der Therapietreue (Compliance) des Patienten zweifelt, wie die schwedische Kollegin anhand eines Patientenbeispiels demonstriert:

Ein 45-Jähriger, seit Kindheit asthmakrank und gegen diverse Aeroallergene sensibilisiert, kam nach längerer klinischer Stabilität unter ICS/LABA mit der Frage in die Praxis, ob die ICS-Dosis gesenkt werden könne. Das lag nahe, er hatte kaum Symptome und eine gute Lungenfunktion (FEV1 von 98 %). Doch FeNO entlarvte ihn: Der Wert war mit 77 ppb deutlich erhöht. Auf Nachfragen gab er zu, dass er es mit der Medikation in letzter Zeit nicht so genau genommen hatte. Drei Wochen später war FeNO auf 23 ppb gesunken.

Leitlinien und Empfehlungen gehen unterschiedlich mit dem Biomarker FeNO um, doch die meisten sehen ihn positiv. Während Amerikaner, Briten, Japaner und andere mehr ihn ausdrücklich zur Therapiesteuerung bei Asthma empfehlen, gibt die internationale Initiative GINAGINA
Die Abkürzung GINA stammt aus dem Englischen: „Global Initiative for Asthma“.
(Global Initiative for Asthma
) eine Empfehlung der Art „Kann man machen“ ab. Die S2k-Leitlinie der DGP zum Asthma aus dem vergangenen Jahr bezeichnet FeNO als „wertvollen Baustein“ bei Diagnostik und Management. Nur die Nationale Versorgungsleitlinie lehnt den Marker ab mit der Begründung, es fehlten noch bestätigende Studien.

Eine aktuell beim 60. Kongress der Deutschen Gesellschaft für PneumologiePneumologie
Die Atemwegs- und Lungenheilkunde (Pneumologie) ist ein Teilgebiet der Inneren Medizin, das sich mit der Vorbeugung, Erkennung und fachärztlichen Behandlung von Krankheiten der Lunge, der Bronchien, des Mediastinums (Mittelfell) und der Pleura (Rippen- und Lungenfell) befasst.
und Beatmungsmedizin (DGP) präsentierte Kosten-Nutzen-Analyse der Uni Hohenheim kommt zu dem Schluss, dass ein FeNO-gesteuertes Asthmamanagement kosteneffektiv ist, wenn dadurch mindestens ein Viertel der Steroiddosis eingespart werden kann und der Test nicht mehr als 33,33 € kostet. Die Testkosten liegen zurzeit bei ca. 25 €, so dass die Hohenheimer Wissenschaftler unter aktuellen Bedingungen auf eine jährliche Einsparung von rund 50 € pro FeNO-gesteuertem Asthmapatient kommen.

Und wie ist die Lage bei der COPD? Auch da kann FeNO helfen, vorab abzuklären, wie wahrscheinlich es ist, dass ein ICS im Einzelfall von Nutzen sein wird, so Prof. Högman. Sie hat gerade in einer noch unveröffentlichten Studie an knapp 400 Exrauchern zeigen können, dass allergische SensibilisierungSensibilisierung
Darunter versteht man eine erhöhte Abwehrbereitschaft gegenüber bestimmten Antigenen (Allergenen), die beim ersten Kontakt mit einer Fremdsubstanz ausgelöst wird und zur Bildung von Antikörpern gegen deren Antigene führt (primäre Immunantwort). Beim nächsten Kontakt mit dem Allergen kann dann eine verstärkte Abwehrreaktion erfolgen unter Bildung großer Mengen von passenden Antikörpern gegen die Substanz-Antigene (sekundäre Immunantwort). Hierzu reicht bereits eine geringe Menge des Allergens aus. Eine Sensibilisierung kann vom Arzt mittels Allergietest (Nachweis von Antikörpern) festgestellt werden. Es kommt aber auch vor, dass sich Menschen sensibilisiert haben, ohne allergische Symptome aufzuweisen.
und hohe Eosinophilenzahlen – die ja neuerdings als Marker für die Indikation zur ICS-Verordnung gelten – mit dem FeNO korrelieren. Aber Vorsicht: Die Korrelation geht zum Teufel, wenn der Patient weiter raucht, denn Rauchen senkt die NO-Produktion im Atemwegsepithel. In den Empfehlungen der internationalen GOLD-Gruppe findet sich allerdings (noch?) kein Wort zu FeNO.

Dipl.-Ing. Hans-Jürgen Smith aus Berlin dagegen prophezeit, dass der Test künftig sogar von Patienten daheim genutzt werden wird. Das böte die Chance, die Therapie tagesaktuell anzupassen und sich anbahnende Exazerbationen abzufangen. Kleine, tragbare Geräte dafür gibt es bereits. Der Haken: Sie sind noch sehr teuer. Aber das dürfte sich ändern.

FeNO lässt sich zum Beispiel exzellent nutzen, um die Asthmatherapie in der Schwangerschaft zu steuern, berichtete Prof. Högman. Schon vor knapp zehn Jahren konnte eine australische Arbeitsgruppe zeigen, dass die Frauen mithilfe des Biomarkers eine bessere Asthmakontrolle erreichen, als wenn sich die Therapie allein an den klinischen Symptomen orientiert, und dabei sogar noch mit signifikant weniger ICS auskommen.

Nun zeigt eine Analyse, dass sich das auch für ihre Kinder auszahlt. Die Autoren haben fast 80 % der Sprösslinge im Alter von vier bis sechs Jahren untersuchen können. Signifikant weniger Kinder der FeNO-Gruppe hatten selbst Asthma bekommen, außerdem gab es weniger Atemwegssymptome wie Giemen und seltener Bronchiolitiden.

Quelle: Medical Tribune vom 8.4.19