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27.03.2013

Neue Leitlinie zur Behandlung von Fibrosen unbekannter Ursache

Wie sich die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) – eine Lungenfibrose unbekannter Ursache – erkennen und behandeln lässt, ist der neuen Leitlinie zu entnehmen, die kürzlich im Februar 2013 von der Deutschen Gesellschaft für PneumologiePneumologie
Die Atemwegs- und Lungenheilkunde (Pneumologie) ist ein Teilgebiet der Inneren Medizin, das sich mit der Vorbeugung, Erkennung und fachärztlichen Behandlung von Krankheiten der Lunge, der Bronchien, des Mediastinums (Mittelfell) und der Pleura (Rippen- und Lungenfell) befasst.
und Beatmungsmedizin (DGP) veröffentlicht wurde. Das berichtet Prof. Ulrich Costabel, Chefarzt der Abteilung Pneumologie/Allergologie an der Ruhrlandklinik Essen und diesjähriger Kongresspräsident des Jahreskongresses der DGP in Hannover.

Die Entwicklung einer Lungenfibrose ist die gemeinsame Endstrecke zahlreicher interstitieller Lungenerkrankungen. Dazu gehören Krankheiten mit primär entzündlicher Genese wie z. B. die exogen allergische Alveolitis, Arzneimittelreaktionen, der Lungenbefall im Rahmen einer Sarkoidose und gewisse Formen der Lungenbeteiligung bei Kollagenosen. Davon abzugrenzen sind die sogenannten idiopathischen interstitiellen Pneumonien, bei denen definitionsgemäß die Ursache unbekannt ist und die auf die Lunge beschränkt sind. Die häufigste Variante der idiopathischen interstitiellen Pneumonien ist die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF).

Wie man diese Erkrankung diagnostizieren und behandeln kann – dazu hat die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) im Februar 2013 eine deutsche S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der IPF veröffentlicht. Dies berichtet Prof. Ulrich Costabel, Chefarzt der Abteilung Pneumologie/Allergologie an der Ruhrlandklinik Essen und diesjähriger Kongresspräsident des Jahreskongresses der DGP vom 20.-23. März in Hannover: „Noch vor wenigen Jahrzehnten spielte die IPF in der Pneumologie nur eine untergeordnete Rolle, inzwischen ist sie aber in den Vordergrund des klinischen und wissenschaftlichen Interesses gerückt. Dafür ausschlaggebend war ein Konsensusstatement zur IPF aus dem Jahre 2000, gemeinsam von der American Thoracic Society (ATS) und der European Respiratory Society (ERS) veröffentlicht. Hier wurden Kriterien für die klinische, radiologische und histologische Diagnose erstellt, mit entscheidendem Anstoß für Grundlagenforschung und für Therapiestudien.“

Die IPF betrifft vor allem ältere Menschen und tritt vor allem bei Rauchern oder Ex-Rauchern auf. Vermutlich sind etwa 20.000 Personen in Deutschland davon betroffen. Aufgrund des demographischen Wandels ist in Zukunft mit einer Zunahme zu rechnen. „Die IPF ist eine unheilbare Erkrankung, die eine mittlere Überlebenszeit von nur 2 bis 5 Jahren nach Diagnosestellung aufweist und somit bezüglich der Prognose einer malignen Erkrankung entspricht. In der Pathogenese weiß man inzwischen, dass die Vermehrung (Proliferation) von Lungenfibroblasten im Vordergrund steht, Entzündungsprozesse spielen wahrscheinlich nur eine sekundäre Rolle“, erläutert Prof. Costabel. „Neben zunehmender Luftnot bei Belastung ist vor allem der einfach zu erhebende Nachweis des dorso-basalen inspiratorischen Knisterrasselns ein sehr sensitiver Untersuchungsbefund, der eine umgehende pneumologische Abklärung veranlassen sollte. Die Vorstellung beim Kardiologen zum Ausschluss einer kardialen Ursache der Luftnot sollte nicht zu einer Verzögerung führen.

Differentialdiagnostisch müssen zudem alle o. g. Formen der Lungenfibrose ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose der IPF gestellt werden kann. Es ist auch erforderlich, dass das Muster einer usual interstitial pneumonia (UIP) vorliegt, entweder in der Dünnschicht-Computertomographie des Thorax (HR-CT) oder in der chirurgischen LungenbiopsieLungenbiopsie
Hierbei wird Lungengewebe im Rahmen eines operativen Eingriffes zur licht- oder elektronenmikroskopischen Untersuchung und weitergehenden Aufarbeitung (zum Beispiel histochemisch, immunologisch) entnommen. Das Lungengewebe kann durch die Haut (perkutan) oder über den Brustkorb (transthorakal) als so genanntes offenes Lungenbioptat durch einen chirurgischen Eingriff erfolgen oder aber über die Bronchien (transbronchial) durch Fiberbronchoskopie unter örtlicher Betäubung, was einen geringeren diagnostischen Wert hat, dafür aber weniger invasiv ist. Neuerdings wird vielfach die Video-assistierte thorakoskopische Lungenbiopsie (VATS) bei der Abklärung von interstitiellen Lungenkrankheiten bevorzugt, da sie hinsichtlich diagnostischem Wert und Invasivität einen guten Kompromiss darstellt. Vor allem bei Pneumokoniosen kann das Lungengewebe ergänzend einer Röntgenmikroanalyse (zur qualitiativen Beurteilung) und - nach Veraschung - einer mineralogischen Analyse (zur qualitativen Staubanalyse) unterzogen werden. 
. Bei Vorliegen eines sicheren UIP-Musters im HR-CT ist heute die chirurgische Lungenbiopsie, die früher als Goldstandard angesehen wurde, nicht mehr erforderlich. Aus differentialdiagnostischen Gründen wird in der deutschen Leitlinie auch eine bronchoalveoläre Lavagebronchoalveoläre Lavage
Der Begriff "Bronchoalveoläre Lavage" stammt aus dem Französischen (lavage = Wäsche) und bezeichnet ein im Rahmen einer Bronchoskopie eingesetztes Verfahren. Dabei werden ca. 20 ml 0,9%ige Kochsalzlösung tropfenweise in die Bronchien eingebracht, um Zellen abzulösen, die dann durch ein Bronchoskop wieder abgesaugt werden. Die abgesaugte Lösung kann daraufhin im Labor und mikroskopisch auf bestimmte „Marker“ hin untersucht werden - um beispielsweise das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms nachzuweisen.
Es sich um ein komplikationsarmes Untersuchungsverfahren zur Untersuchung randständiger (peripherer) Lungenabschnitte im Rahmen einer Fiberglasbronchoskopie, häufig zusammen mit einer transbronchialen Lungenbiopsie. I.a. wird ein Lungensubsegment mit 100-300 ml Kochsalzlösung gespült. Die Spülflüssigkeit wird lichtmikroskopisch untersucht und färberisch sowie mit immunologischen Methoden (Lymphozytensubpopulationen) weiter aufgearbeitet. Ergänzend können eingeatmete Fremdkörperpartikel (z.B. Asbestfasern, Kohlestaub) nachgewiesen und bakteriologische Untersuchungen durchgeführt werden. Die Methode hat auch eine große differentialdiagnostische Bedeutung bei allen interstitiellen Lungenkrankheiten, dient also zur Erkennung und Abgrenzung von einander ähnlichen Krankheiten.
 
 
 
empfohlen. Die endgültige Diagnosefestlegung sollte in einem interdisziplinären Konsil aus Pneumologen, Radiologen und Pathologen erfolgen.

Leider wird heute die Diagnose oft noch spät - im Mittel ca. 2 Jahre nach Symptombeginn - gestellt. Eine frühe Diagnose ist aber wichtig, da nur Patienten mit leichter bis mittelschwerer IPF mit Pirfenidon, dem einzigen hierfür zugelassenen Medikament, behandelt werden können. Pirfenidon wurde im September 2011 in Deutschland eingeführt. „Die Zulassung basiert auf den Ergebnissen von 4 randomisierten placebo-kontrollierten Studien mit mehr als 1.100 Patienten“, erklärt Prof. Costabel. „Pirfenidon verlangsamt die Geschwindigkeit des Lungenfunktionsverlustes und das Fortschreiten der Krankheit. Allerdings sind die Nebenwirkungen zu beachten, wie Hautreaktionen einschließlich einer möglichen Photosensibilisierung, und vor allem auch gastrointestinale Beschwerden, die zur Gewichtsabnahme führen können. Selten ist jedoch ein Abbruch der Therapie erforderlich.“

Eine weitere Option stelle hochdosiertes N-Acetylcystein dar, dies sei aber für diese Indikation nicht zugelassen. Die in den letzten 10 Jahren durchgeführte Tripel-Therapie mit Prednison, Azathioprin und N-Acetylcystein werde nicht mehr empfohlen, da sie sich in einer großen multizentrischen Studie in den USA als nachteilig herausgestellt hat. „Derzeit ist eine Reihe antiproliferativer Substanzen in der präklinischen und klinischen Erprobung, die für die Zukunft Hoffnung auf eine wirksamere Therapie der IPF mache“, berichtet Prof. Costabel. Die derzeit einzige kurative Therapie der IPF stelle die Lungentransplantation dar, die allerdings nur für wenige Patienten in Frage kommt. Denn ein großes Problem ist der Mangel an Spenderlungen. „Aktionen zur Förderung der Bereitschaft zur Organspende sind in Deutschland dringend erforderlich“, betont Prof. Costabel.