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Asthma bronchiale
 
Asthma bronchiale

Besonderheiten bei Kindern

Häufigkeit
Ursachen
Risikofaktoren
Erste Anzeichen und Krankheitsbild
Untersuchungsmethoden
Therapie
Vorsorge
Prognose
Vorbereitung für den Notfall
Asthmaanfall beim Kind

Häufigkeit

Weltweit tritt Asthma bei Kindern am häufigsten in Australien, Neuseeland und Großbritannien auf, am seltensten hingegen in Entwicklungsländern und osteuropäischen Regionen. Lebensgewohnheiten und -umstände scheinen bei der Entwicklung der Krankheit eine große Rolle zu spielen. So war Asthma zum Zeitpunkt der deutschen Wiedervereinigung in den westlichen Bundesländern wesentlich häufiger als in den östlichen. Bereits 5 Jahre später hatten sich die neuen Bundesländer an den westlichen Standard weitgehend angepasst und weisen seitdem eine vergleichbare Asthma-Häufigkeit auf. 

Insgesamt hat die Häufigkeit von Asthma in den letzten 20 Jahren zugenommen und betrifft zur Zeit in Deutschland 8-10% der Heranwachsenden, in Neuseeland und Australien sogar 15%, in armen Entwicklungsländern hingegen 2%. Gegenwärtig scheint der Trend, dass Asthma immer häufiger auftritt, allerdings wieder eher gestoppt zu sein. 

Bei 30% der erkrankten Kinder treten die ersten Asthmasymptome bereits im ersten Lebensjahr auf. 80-90% der Patienten entwickeln die Krankheit bis zum fünften Lebensjahr. Je später bei Kindern erste Asthma-Anzeichen auftreten, desto wahrscheinlicher ist eine allergische Ursache.


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Ursachen

Warum Asthma gerade bei Kindern öfter auftritt als vor zwei Jahrzehnten, ist noch ungeklärt. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind an Asthma oder anderen Allergien erkrankt, zeichnet sich offenbar aber bereits zum Zeitpunkt der Geburt ab: Babys mit großen Mengen von Immunglobulinen (Ig E-Antikörpern) in der Nabelschnur erkranken drei mal häufiger an Asthma. Abwehrreaktionen des Fötus gegen Allergene können bereits in der zwölften Schwangerschaftswoche beginnen. Aber auch der Übertritt von Stresshormonen, Stoffwechselprodukten und Immunzellen aus dem mütterlichen Blutkreislauf dürfte sich auswirken.

Auch eine zu frühe Geburt und ein zu niedriges Geburtsgewicht sind Risikofaktoren für das Auftreten von pfeifenden Atemgeräuschen , die phasenweise bei Säuglingen und Kleinkindern wiederholt auftreten (vor allem nach Atemwegsinfekten) und dann über längere Zeit fortdauern können. So tritt anfänglich oft ausschließlich eine hörbare Atemwegseinengung auf, die ursprünglich durch eine Infektion der Atemwege ausgelöst wurde und dann bei jedem weiteren Infekt wiederkehrt. Das allergisch bedingte Asthma entwickelt sich dann erst mit der Zeit und in einem zweiten Schritt infolge der häufig entzündeten Bronchien.

Passivrauchen ist für Kinder grundsätzlich schädlich und kann später im Erwachsenenalter auch zu einer Erkrankung an Asthma führen. Kinder (vor allem Mädchen), deren Mütter in der Schwangerschaft Bronchitis , sind besonders gefährdet. Ihr Asthmarisiko als Erwachsene ist um 60% erhöht. Stellt die Mutter während der Schwangerschaft das Rauchen ein, besteht hingegen kein erhöhtes Asthmarisiko. Wenn neben der Mutter auch schon die Großmutter während ihrer eigenen Schwangerschaft geraucht hatte, ist das Asthma-Risiko ihrer erwachsenen Enkel sogar mehr als verdoppelt. Rauchen die Eltern zwar nicht während der Schwangerschaft, wohl aber in den ersten Lebensjahren ihres Kindes, neigen vor allem ihre Söhne dazu, im Erwachsenenalter Asthma bronchiale oder eine chronische Bronchitis zu entwickeln. Man vermutet, dass Zigarettenrauch zu Genveränderungen führt, die das Immunsystem schädigen.


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Risikofaktoren

Bakterielle Infekte, die zu verschiedene Asthma-Formen mit Atemnotbeschwerden führen, treten im frühen Kindesalter (in den ersten drei Lebensjahren) recht häufig auf. Ein Drittel der Kinder sind dann im Alter zwischen 3-6 Jahren beschwerdefrei und haben kein erhöhtes Risiko an Asthma zu erkranken (das sind die so genannten „vorübergehenden Keucher“, aus dem Englischen „transient wheezers“). Ein weiteres Drittel der Kinder leidet hingegen unter immer wiederkehrenden Infektionen, die über das dritte Lebensjahr hinaus anhalten (so genannte „bleibende Keucher“ – „persistent wheezers“). Beim restlichen Drittel der Kinder treten erste Atemwegsverengungen überhaupt erst nach dem dritten Lebensjahr auf. Die beiden zuletzt genannten Gruppen neigen - im Gegensatz zu den „vorübergehenden Keuchern“ – dazu, eine Allergie und auch Asthma zu entwickeln.

Demgegenüber scheinen von Viren verursachte (virale) Infekte im frühen Kindesalter eher vor der Entwicklung von Asthma zu schützen. Je mehr Geschwister und je mehr wiederkehrende virale Infekte eine Familie hat, umso seltener tritt bei den betreffenden Kindern Asthma auf. Eine Ausnahme bildet nur das  RS-Virus , welches (ebenfalls wie Bakterien auch) die Neigung zu Allergien und bronchialer Überempfindlichkeit steigert. Wenn allerdings eine asthmatische Erkrankung bereits vorliegt, können virale Infekte auch generell zu Verschlechterungsschüben führen.

Zu viel Hygiene kann Allergien und damit auch Asthma fördern. Es zeichnet sich ab, dass Asthma in ländlichen Regionen wesentlich seltener auftritt als in städtischen Bereichen. Dabei scheinen Bauernkinder am besten gegen Asthma gefeit zu sein, offenbar weil sie mit mehr Keimen in Kontakt kommen und so einen besseren Immunschutz aufbauen. Ihr Risiko eine allergische Überempfindlichkeit zu entwickeln ist daher um etwa ein Drittel geringer als für Kinder, die zwar im selben Dorf, nicht aber auf einem Bauernhof leben. Aber auch Kinder, die in der Nähe einer vielbefahrenen Straße mit hoher Luftverschmutzung wohnen, haben ein erhöhtes Asthmarisiko.

Ansonsten spielt - wie bei Erwachsenen - eine Vielzahl von verschiedenen Genen bei der Erkrankung an Asthma eine Rolle, wobei auch das Zusammenspiel bestimmter Gene mit Umweltfaktoren entscheidend sein kann (siehe Bronchitiden ).


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Erste Anzeichen und Krankheitsbild

Bei Säuglingen und Kleinkindern treten als erste Anzeichen Atembeschwerden infolge einer Infektion der Atemwege (Infekt-getriggert) auf, ohne dass dabei bereits eine chronische Entzündung oder Überempfindlichkeit der Bronchialschleimhaut vorliegen muss. Das ist dann eigentlich noch kein richtiges Asthma, sondern ein so genanntes intermittierendes Asthma auf der Krankheitsstufe 1. Dies ist besonders oft in der kalten Jahreszeit der Fall, wenn Atemwegsinfektionen sich häufen. Intermittierendes Asthma mit gelegentlichen Beschwerden kann aber auch bei Schulkindern auftreten, nachdem sie kurzzeitig in Kontakt mit „ihrem“ Allergen gekommen sind (z.B. mit einem Tier bei bestehender Tierhaarallergie). Aufmerksam sollten Eltern also werden, wenn ihr Kind besonders oft an Entzündungen der Bronchien (Variant-Asthma ) erkrankt und daraufhin noch längere Zeit auffällig atmet (erschwert und/oder pfeifend). Das gilt vor allem für Kinder im Alter von 2 bis 5 Jahren.

Manche Kinder haben oft nur einen trockenen quälenden Husten – als einziges Krankheitszeichen (Bronchitis ). Bei anderen Kindern treten Asthmaanfälle überhaupt nur beim Sporttreiben auf, während sie sonst keinerlei Anzeichen der Krankheit haben. Solche Beschwerden können – wenn sie unbehandelt bleiben - eine große Belastung sein, zu Angst und Unruhe führen und die Spielmöglichkeiten der Kinder einengen.  Deshalb ist es wichtig, den Umgang mit Asthma zu erlernen, um trotzdem gut damit leben zu können.

Neben den auch für Erwachsene typischen Krankheitsanzeichen (anfallsartige Atemnot, Brustenge, trockener Husten,  pfeifende Atemgeräusche) kommen bei Kindern auch im Atemrhythmus auftretende Hauteinziehungen im Brustkorb vor. Um den Schweregrad von Asthma objektiv abschätzen zu können, unterscheiden die Ärzte vier Krankheitsstufen - je nachdem wie oft und welche Beschwerden beim Patienten auftreten. Dabei gelten für Kinder andere Kriterien als für Erwachsene:

 

 

Symptome, Beschwerden

Stufe 1

Leichtes, gelegentlich auftretendes (intermittierendes) Asthma:

Beschwerden: gelegentlich Husten, leichte Atemnot
Peak-Flow (PEF oder FEV1): über 80% vom Sollwert.
PEF-Werte schwanken um weniger als 20% vom Sollwert.
Intervall (beschwerdefreie Phasen ohne erkennbare Krankheitszeichen,
mit normaler Lungenfunktion, ohne Atmungsbehinderung): > 2 Monate

Stufe 2

Leichtes, anhaltendes (geringgradig persistierendes) Asthma:

Beschwerden: nur gelegentlich Atemnot
Peak-Flow (PEF oder FEV1): < 80% vom Sollwert
PEF-Werte schwanken um weniger als 20-30% vom Sollwert
Intervall (beschwerdefreie Phasen): < 2 Monate

Stufe 3

Mittelschweres, anhaltendes (mittelgradig persistierendes) Asthma:

Beschwerden: an mehreren Tagen pro Woche, auch in der Nacht auftretend.
Peak-Flow: Peak-Flow (PEF oder FEV1): < 80% vom Sollwert
PEF-Werte schwanken um weniger als 30%.

Stufe 4

Schweres, anhaltendes (schwergradig persistierendes Asthma):

Beschwerden: anhaltend, häufig auch in der Nacht auftretend.
Peak-Flow (PEF oder FEV1): < 60% vom Sollwert.
PEF-Werte schwanken um mehr als 30%.


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Untersuchungsmethoden

Die Diagnose von Asthma ergibt sich meistens aus der Schilderung der typischen wiederkehrenden Beschwerden des Kindes, wie pfeifende und brummende Geräusche bei der Atmung. Geht es nur um Husten, müssen andere Erkrankungen mit ähnlichem Erscheinungsbild ausgeschlossen werden: wie etwa Keuchhusten , Lungenentzündung . Auch verschiedene andere mögliche Ursachen und Krankheiten muss der Arzt abklären, zum Beispiel: Mukoviszidose (die auch infolge von versehentlich eingeatmeten Fremdkörpern, Erbrochenem, Blut etc. auftreten kann), Entzündung der Bronchiolen (das sind die feineren Verästelungen der Bronchien), Erweichung der Luftröhrenknorpel (auch infolge einer Vergrößerung der Schilddrüse bei Jodmangel o.ä.), Komplikationen aufgrund einer Erkrankung an Ganzkörper-Plethysmographie . So kann ein Schweißtest zum Ausschluss von Mukoviszidose (Cystischer Fibrose) erforderlich sein. Im Blutbild können die Spiegel bestimmter Zelltypen (zum Beispiel Entzündungszellen: so genannte  eosinophile Granulozyten ) und Antikörper (  Immunglobuline   vom Typ A, E, G und M) überprüft werden. Außerdem finden sich im Blut Hinweise darauf, ob eine Infektion der Atemwege mit Bakterien vorliegt.

Bei Säuglingen und jungen Kleinkindern (unter 2 Jahren) ist das Erkennen einer Asthma-Erkrankung natürlich recht schwierig. Eine Untersuchung ihrer Lungenfunktion ist sehr eingeschränkt und nur in Spezialeinrichtungen überhaupt messbar. Verdacht auf ein Infekt-getriggertes Asthma (das nach einer Atemwegsinfektion bei Erkältungen oder schlimmeren Infekten immer wiederkehrt) besteht aber, wenn die folgenden Punkte zutreffen:

  • mehr als 3 Phasen mit pfeifenden Atemgeräuschen in den letzten 6 Monaten
  • Einlieferung ins Krankenhaus wegen Atembeschwerden mit Luftnot
  • Heftige Nasenschleimabsonderung ohne gleichzeitigen Atemwegsinfekt
  • Neurodermitis
  • Asthma und Allergien in der Familie häufig
  • Nachweis einer erhöhten Bildung von Antikörpern (Ig E)

Bei Kindern unter 8 Jahren erfolgt die Lungenfunktionsprüfung bevorzugt mittels Vermeiden von Auslösern und Triggern , da sie unabhängig von der aktiven Mitarbeit der kleinen Patienten durchgeführt werden kann.


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Therapie

Bei der Behandlung von erwachsenen Asthma-Patienten machen Pulverinhalatoren mittlerweile 90% des Medikamentenmarktanteils aus. Kleine Kinder können allerdings noch keinen Pulverinhalator anwenden, weil sie das Sprayen noch nicht mit dem Einatmen zeitgleich koordinieren können. Für Kinder unter 6 Jahren gibt es daher spezielle Inhaliergeräte mit einer altersgerechten Inhalationshilfe, so genannte Feuchtinhalatoren oder FCKW-freie Treibgasdosieraerosole mit Spacer oder Gesichtsmaske. Vor der Anwendung wird das Asthmaspray in einen Plastikbehälter umgefüllt, auf den Inhalator oder das Dosieraerosol aufgesetzt (Spacer) und dann über ein Mundstück oder eine Gesichtsmaske eingeatmet. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, einen Vernebler zu benutzen. Beim Inhalieren sind Dosieraerosole mit Spacer gegenüber Pulverinhalatoren vorzuziehen, weil bei ihrer Benutzung weniger Medikamente an der Mundschleimhaut im Rachenraum hängen bleiben.

Kinder sollten Cortison in der geringst möglichen Menge und nur als Spray (nicht als Tablette) einnehmen. Grundsätzlich sollte jede Art von Cortisonbehandlung bei Kindern unter Kinderärztlicher Kontrolle stattfinden.

Ab Stufe 2 des Asthma-Schweregrads werden Kindern ICS (inhalative  Glucocorticosteroide – also Steroide, die man inhalieren kann ) verschrieben. Wenn die medikamentöse Asthma-Kontrolle so nicht ausreicht, wird eine zusätzliche Einnahme von langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika empfohlen (eventuell auch in Form eines Kombinationspräparats, obwohl die gegenseitige Wirkungssteigerung dieser Arzneimittelkombination zwar im Erwachsenenalter belegt, aber bei Kindern noch nicht nachgewiesen ist). Als Alternative sind bei Kindern Leukotrien-Antagonisten als Zusatzmedikament zu den ICS das Mittel der Wahl, während das Medikament DNCG in der Asthma-Therapie auch von Kindern immer mehr an Bedeutung verliert.

Bei Belastungsasthma ist Montelukast als allein anzuwendendes Arzneimittel auch für Kinder  zugelassen. Bei Kleinkindern (1-6 Jahre) ist es den langwirksamen Beta-2-Sympathomimetika vorzuziehen. Für Patienten auf Stufe 4 ist es in Deutschland aber noch nicht zugelassen. Inhalative langwirksame Beta-2-Sympathomimetika sollten im Vorschulalter nur ausnahmsweise verschrieben werden, da noch kaum Erfahrung mit der Wirksamkeit und Sicherheit dieser Arzneimittel besteht.

Stufenbehandlung von Kindern mit Dauermedikamenten (Controler)

Stufe 1 = Leichtes gelegentliches Asthma
Stufe 2 =
Mäßiges Dauerasthma
Stufe 3 =
Mittelschweres Dauerasthma
Stufe 4 =
Schweres Dauerasthma
      Bei Bedarf zusätzlich: SABA zum Inhalieren (auch zur Vorbeugung beim Sport)
    Bei Bedarf zusätzlich: SABA zum Inhalieren Zusätzlich oder als Alternative: ein OCS (gelegentlich oder dauerhaft, in möglichst niedriger Menge)
  Bei Bedarf zusätzlich: SABA zum Inhalieren Zusätzliche Optionen:
Dosis des ICS steigern
ODER
Montelukast
ODER
Theophyllin
ODER
inhalatives LABA
Zusätzlich eine oder mehrere der folgenden Optionen:
Montelukast UND/ODER
verzögertes Theophyllin (in Tablettenform)
Bei Bedarf: SABA zum Inhalieren (auch zur Vorbeugung beim Sport)
Keine Dauertherapie
Täglich: Entzündungshemmer (ICS) inhalieren (in niedriger Dosis)
Alternativ: Cromone (DNCG, Nedocromil) oder Montelukast
Täglich: Entzündungshemmer (ICS) inhalieren (in mittlerer Dosis). Täglich: Entzündungshemmer (ICS) inhalieren (in hoher Dosis) plus ein inhalatives LABA (ggf. als Kombinationspräparat)

Abkürzungen:
ICS
= Inhalatives Glucocorticosteroid
LABA = (long acting beta-2-agonist) = Lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum
SABA (short acting beta-2-agonist) =Kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum
OCS = Orales Glucocorticosteroid

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Vorsorge

Die wichtigste Vorsorgemaßnahme ist das Sportunterricht . Insbesondere in Gegenwart von asthmakranken Kindern darf nicht geraucht werden, auch nicht in den Räumen, in denen sie sich aufhalten.

Auch asthmakranke Kinder können und sollten am Patientenschulungsprogramme teilnehmen - vorausgesetzt dass sie selbständig und verantwortlich mit den Medikamenten umgehen und ihre Beschwerden richtig einschätzen können. Es gibt eigene Atemtechniken für Kinder und deren Eltern.
Generell gilt (wie für Erwachsene auch):
- vor dem Sport Bedarfsmedikamente als Schutz einnehmen
- vor dem Sport aufwärmen, zum Ende hin nicht abrupt mit der Belastung aufhören, sondern das Tempo langsam drosseln
- die Kondition langsam steigern, keine extremen Belastungen eingehen
- Asthmaanfälle, die trotzdem auftreten, lassen sich in der Regel mit Atemtechniken und Bedarfsmedikamenten unter Kontrolle bringen.


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Prognose

Asthma bronchiale beginnt in der Regel im Kindesalter und setzt sich bis zum Erwachsenenalter fort. Kinder sind häufiger von Asthma betroffen als Erwachsene, weil die gesamte Oberfläche ihrer Schleimhäute im Verhältnis zur geringen Weite ihrer noch nicht ausgewachsenen Atemwege besonders groß ist. Ihre allgemeine Entwicklung kann bei schweren Verlaufsformen des Asthma verlangsamt und eingeschränkt sein. Betroffene Kinder bleiben dann in der körperlichen und geistigen Entwicklung (Gewicht, Größe, schulische Leistungen) hinter ihren Altersgenossen zurück.

Die Prognose von kindlichem Asthma ist aber im Allgemeinen sehr gut. Die meisten Kinder haben nur leichte Beschwerden. Bei gut der Hälfte verschwinden die Asthma-Anzeichen in der Pubertät wieder. Die  Überempfindlichkeit der Atemwege bleibt allerdings ein Leben lang bestehen. Mehr als die Hälfte der Kinder hat im Erwachsenenalter keine Asthmabeschwerden mehr. Bei einigen kann die Erkrankung jedoch auch nach einem jahrzehntelangen asthmafreien Zeitraum wieder auftreten. Rund ein Drittel der im Jugendalter beschwerdefrei gewordenen Asthmatiker erleidet im späteren Leben einen Rückfall. Je schwerer das Asthma in der Kindheit, desto wahrscheinlicher ist es, dass die Betroffenen auch als Erwachsene darunter leiden.


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Vorbereitung für den Notfall

Tritt ein Asthmaanfall bei Kindern unter 12 Jahren auf, bei dem das Kind unter starker Atemnot leidet und ggf. nicht mehr sprechen kann, ist sofort der Notarzt zu rufen. Der Hinweis auf „akute Atemnot“ ist für das Notfall-Team hilfreich und sollte bereits bei der Alarmierung des Notarztes mitgeteilt werden.

Eltern, deren Kinder
- unter schwerstem Asthma leiden
- die bereits einmal künstlich beatmet werden mussten oder
- während eines Asthmaanfalls ein hohes Risiko haben, keine Luft mehr zu bekommen
sollten für den Notfall in Absprache mit dem Kinder-Pneumologen eventuell adrenalinähnliche Stoffe zur sofortigen Injektion unter die Haut zu Hause verfügbar haben.


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Asthmaanfall beim Kind

Mittelschwerer Anfall
Anzeichen Behandlung
Unvermögen einen längeren Satz während eines Atemzugs auszusprechen
• < 30 Atemzüge pro Minute

• Puls < 120 pro Minute

• Peak-Flow: PEF > 80% vom Sollwert
• raschwirksames Beta-2-Sympathomimetikum (zum Inhalieren): 2-4 Hübe alle 20 Minuten (Dosieraerosol mit Spacer oder Vernebler)

• ggf. Sauerstoffgabe über Maske oder Nasensonde

• ggf. Steroid (z.B. Prednisolon) als Tablette (frühzeitig, 3 Tage lang)
Schwerer Anfall
Anzeichen Behandlung
• Unvermögen zu sprechen oder Nahrung aufzunehmen

• Gebrauch der zusätzlichen Hilfsmuskulatur beim Atmen

• Kind 2-5 Jahre:  > 40 Atemzüge pro Minute

• Kind > 5 Jahre:  > 30 Atemzüge pro Minute

• Kind 2-5 Jahre: Puls > 130 pro Minute

• Kind > 5 Jahre: Puls > 120 pro Minute

• Peak-Flow: PEF < 50% vom Sollwert
• raschwirksames Beta-2-Sympathomimetikum (zum Inhalieren): 4-8 Hübe alle 10 Minuten

• Sauerstoffgabe über Maske oder Nasensonde

• ggf. Steroid (z.B. Prednisolon) gespritzt -falls nicht möglich in Tablettenform -  insgesamt 3 Tage lang
Lebensbedrohliche Situation
Anzeichen Behandlung
• Peak-Flow: PEF nicht messbar

• Sitzende Haltung, Arme seitlich abgestützt

• Ansteigender Puls

• Bläulich verfärbte Lippen und Nagelbetten (Zyanose)

• Stumme Lunge (kein Atemgeräusch hörbar)

• Blutdruckabfall

• Erschöpfung, Verwirrung
• Wenn sich der Zustand nach Gabe eines Beta-2-Sympathomimetikums nicht sofort deutlich bessert, ist die Einlieferung in ein Krankenhaus erforderlich

• Während des Krankentransports: Sauerstoffgabe und Inhalation von Beta-2-Sympathomimetika

• Durchgehend: beruhigend auf das Kind einwirken

• Weitere Maßnahmen werden dann im Krankenhaus ergriffen

Wenn das Kind nicht ansprechbar sein sollte, kann frühzeitig und wiederholt zusätzlich das Anticholinergikum Ipratropiumbromid inhaliert werden (das fertig zusammengemischt mit einer Beta-2-Sympathomimetikum Inhalationslösung erhältlich ist).


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